GISON - WODKAN

Wniosek o wydanie warunków przyłączenia do sieci wodociągowej/kanalizacyjnej

Imię/nazwa

Nazwisko

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Kod pocztowy

Telefon

gmina Grybów, 26.04.2025 r.

Określenie potrzeb podmiotu
Informacja o przeznaczeniu i sposobie wykorzystywania nieruchomości
Ilość lokali w budynku łącznie (mieszkalnych i użytkowych), w tym:	Ilość lokali mieszkalnych: Ilość lokali użytkowych:
Rodzaj usług (w przypadku działalności usługowej)
Lokalizacja nieruchomości lub obiektu, który ma zostać przyłączony
Miejscowość
Ulica
Numer budynku
Numer działki
Numer Księgi Wieczystej
Wniosek dotyczy przyłączenia do sieci
Wniosek dotyczy budynku
Zaopatrzenie nieruchomości w wodę
Maksymalne dobowe zapotrzebowanie wody	Qd = [m³/d] – cele bytowe Qd = [m³/d] – cele technologiczne Qd = [m³/d] – cele przeciwpożarowe Qd = [m³/d] – cele inne
Przepływ wody średniodobowy Qdśr [m³/d]
Przepływ wody maksymalny godzinowy Qhmax [m³/h]
Ilość odprowadzanych ścieków Qdśr [m³/d]
Rodzaje ścieków
Sposób odbioru warunków
Załączniki
plan zabudowy lub szkic sytuacyjny określający usytuowanie przyłącza w stosunku do istniejącej sieci oraz innych obiektów i sieci uzbrojenia terenu (preferowana skala 1:500) odpis z właściwego rejestru (w przypadku przedsiębiorców)

Dodaj załączniki:

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w celu przekazywania istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem. Zgody udzielam na podstawie art. 6 ust. 1 lit a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, który dotyczy przetwarzania danych osobowych na podstawie dobrowolnej zgody.

Sposób dostarczenia dokumentu

Dodaj skan pełnomocnictwa:

Adres skrytki ePUAP:

Adres skrzynki e-Doręczeń: