Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.
Podpis: ………………………………………………………………… Data: ……………………………………
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w celu przekazywania istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem.
Zgody udzielam na podstawie art. 6 ust. 1 lit a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób
fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE,
który dotyczy przetwarzania danych osobowych na podstawie dobrowolnej zgody.
¹⁾ Można zaznaczyć więcej niż jedno pole. W ramach jednego pisma można wybrać tylko te akty, w przypadku których pismo będzie
wysyłane do tego samego organu wskazanego w pkt 1. W przypadku gdy treść wniosku lub uwagi związana jest z dokumentem
powiązanym z aktem planowania przestrzennego (np. sporządzanej w toku procedowania aktu, w ramach strategicznej oceny
oddziaływania na środowisko, prognozy oddziaływania na środowisko), należy w pkt 3 wybrać rodzaj aktu planowania przestrzennego,
którego ten dokument dotyczy, po czym wprowadzić treść wniosku lub uwagi w pkt 7.1 lub 7.2.
²⁾ Nie dotyczy planu zagospodarowania przestrzennego województwa.
³⁾ Nie dotyczy planu zagospodarowania przestrzennego województwa i audytu krajobrazowego.
⁴⁾ W pkt 4 należy podać adres zamieszkania albo siedziby składającego pismo. W przypadku wypełnienia pkt 5 podaje się adres do
korespondencji składającego pismo, jeżeli jest inny niż adres podany w pkt 4. W przypadku wypełnienia pkt 6 podaje się adres
zamieszkania albo siedziby pełnomocnika. W przypadku większej liczby składających pismo lub pełnomocników dane kolejnych
składających pismo lub pełnomocników dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
⁵⁾ Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji za
pomocą środków komunikacji elektronicznej, z zastrzeżeniem przypadków, w których organ, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 18 listopada
2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 285, z późn. zm.), ma obowiązek doręczenia korespondencji na adres do
doręczeń elektronicznych.
⁶⁾ Maksymalna liczba znaków w pkt 7.1 wynosi 1000, natomiast w przypadku pkt 7.2.4 wartość ta odnosi się do pojedynczego wiersza.
W przypadku potrzeby dodatkowego uzasadnienia, które wykracza poza wskazany limit znaków, uzasadnienie zamieszcza się na
osobnych stronach i dołącza do formularza. W przypadku większej liczby wierszy w pkt 7.2.4 kolejne wiersze dodaje się w formularzu
albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
⁷⁾ W przypadku zaznaczenia pola „nie” (wskazania terenu objętego pismem jako części działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych)
można dodać załącznik z określeniem granic terenu w formie graficznej.
⁸⁾ Podaje się nazwę lub symbol klasy przeznaczenia terenu zgodnie ze standardami określonymi w przepisach wykonawczych wydanych
na podstawie art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2023 r. poz. 977,
z późn. zm.).
⁹⁾ W przypadku dołączenia do pisma załączników zawierających dane osobowe, inne niż wymienione w pkt 4, 5 i 6, załączniki te należy
zanonimizować, tj. ukryć dane osobowe.
