GISON - MPZP

Pismo dotyczące aktu planowania przestrzennego

Data wniosku: 2025-09-09

1. ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANE PISMO

Nazwa: Wójt Gminy Stara Kiszewa

2. RODZAJ PISMA¹⁾

2.1. wniosek do projektu aktu 2.2. uwaga do konsultowanego projektu aktu²⁾ 2.3. wniosek o zmianę aktu³⁾ 2.4. wniosek o sporządzenie aktu³⁾

3. RODZAJ AKTU PLANOWANIA PRZESTRZENNEGO¹⁾

3.1. plan ogólny gminy 3.2. miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego, w tym zintegrowany plan inwestycyjny lub miejscowy plan rewitalizacji 3.3. uchwała ustalająca zasady i warunki sytuowania obiektów małej architektury, tablic reklamowych i urządzeń reklamowych oraz ogrodzeń, ich gabaryty, standardy jakościowe oraz rodzaje materiałów budowlanych, z jakich mogą być wykonane 3.4. audyt krajobrazowy 3.5. plan zagospodarowania przestrzennego województwa

4. DANE SKŁADAJĄCEGO PISMO⁴⁾

Imię

Nazwisko

Nazwa

Kraj

Województwo

Powiat

Gmina

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

E-mail³⁾

Nr tel.³⁾

Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych⁵⁾:

4.1 Czy składający pismo jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości objętej wnioskiem lub uwagą?

tak
nie

5. ADRES DO KORESPONDENCJI SKŁADAJĄCEGO PISMO⁴⁾

(Nieobowiązkowo)

Kraj

Województwo

Powiat

Gmina

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

6. DANE PEŁNOMOCNIKA⁴⁾

(Nieobowiązkowo)

pełnomocnik
pełnomocnik do doręczeń

Imię

Nazwisko

Kraj

Województwo

Powiat

Gmina

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

E-mail³⁾

Nr tel.³⁾

Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych⁴⁾:

7. TREŚĆ PISMA

7.1. Treść⁶⁾:

7.2. (Nieobowiązkowo). W przypadku wypełnienia, należy uzupełnić każdą z kolumn tabeli.

Szczegółowe informacje dotyczące treści pisma w odniesieniu do działek ewidencyjnych:

Lp.	7.2.1. Nazwa aktu planowania przestrzennego	7.2.2. Identyfikator działki lub działek ewidencyjnych	7.2.3. Czy teren objęty pismem obejmuje całość działki lub działek ewidencyjnych⁷⁾	7.2.4. Treść⁶⁾
1			tak nie
2			tak nie
3			tak nie
4			tak nie
5			tak nie
6			tak nie
7			tak nie
8			tak nie
9			tak nie
10			tak nie

7.3. (Nieobowiązkowo). W przypadku wypełnienia, należy uzupełnić każdą z kolumn tabeli.

Szczegółowe informacje dotyczące działek ewidencyjnych oraz niektórych parametrów – w przypadku zaznaczenia w pkt 2: wniosku do projektu aktu (pkt 2.1), uwagi do konsultowanego projektu aktu (pkt 2.2) lub wniosku o zmianę aktu (pkt 2.3) oraz w pkt 3: planu ogólnego gminy (pkt 3.1) lub miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, w tym zintegrowanego planu inwestycyjnego lub miejscowego planu rewitalizacji (pkt 3.2):

Lp.	7.3.1. Nazwa planu ogólnego gminy lub miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego	7.3.2. Identyfikator działki lub działek ewidencyjnych	7.3.3. Czy teren objęty pismem obejmuje całość działki lub działek ewidencyjnych7)	7.3.4. Nazwa lub nazwy klasy przeznaczenia terenu (albo symbol lub symbole klasy przeznaczenia terenu)8)	7.3.5. Maksymalny udział powierzchni zabudowy [%]	7.3.6. Maksymalna wysokość zabudowy [m]	7.3.7. Minimalny udział powierzchni biologicznie czynnej [%]
1			tak nie
2			tak nie
3			tak nie
4			tak nie
5			tak nie
6			tak nie
7			tak nie
8			tak nie
9			tak nie
10			tak nie

8. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ

Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody

na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).

9. ZAŁĄCZNIKI

Pełnomocnictwo do reprezentowania składającego pismo lub pełnomocnictwo do doręczeń (zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 2111)) – jeżeli składający pismo działa przez pełnomocnika.
Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
(Nieobowiązkowo). Określenie granic terenu w formie graficznej w przypadku wskazania terenu objętego pismem jako części działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych.
(Nieobowiązkowo). Inne załączniki – w przypadku zaznaczenia pola należy podać nazwy załączników.⁹⁾

Dodaj załączniki:

10. PODPIS WNIOSKODAWCY (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU

Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.

Podpis: ………………………………………………………………… Data: ……………………………………

Interes prawny wnioskodawcy:

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w celu przekazywania istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem. Zgody udzielam na podstawie art. 6 ust. 1 lit a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, który dotyczy przetwarzania danych osobowych na podstawie dobrowolnej zgody.

¹⁾ Można zaznaczyć więcej niż jedno pole. W ramach jednego pisma można wybrać tylko te akty, w przypadku których pismo będzie wysyłane do tego samego organu wskazanego w pkt 1. W przypadku gdy treść wniosku lub uwagi związana jest z dokumentem powiązanym z aktem planowania przestrzennego (np. sporządzanej w toku procedowania aktu, w ramach strategicznej oceny oddziaływania na środowisko, prognozy oddziaływania na środowisko), należy w pkt 3 wybrać rodzaj aktu planowania przestrzennego, którego ten dokument dotyczy, po czym wprowadzić treść wniosku lub uwagi w pkt 7.1 lub 7.2.
²⁾ Nie dotyczy planu zagospodarowania przestrzennego województwa.
³⁾ Nie dotyczy planu zagospodarowania przestrzennego województwa i audytu krajobrazowego.
⁴⁾ W pkt 4 należy podać adres zamieszkania albo siedziby składającego pismo. W przypadku wypełnienia pkt 5 podaje się adres do korespondencji składającego pismo, jeżeli jest inny niż adres podany w pkt 4. W przypadku wypełnienia pkt 6 podaje się adres zamieszkania albo siedziby pełnomocnika. W przypadku większej liczby składających pismo lub pełnomocników dane kolejnych składających pismo lub pełnomocników dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
⁵⁾ Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji za pomocą środków komunikacji elektronicznej, z zastrzeżeniem przypadków, w których organ, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 285, z późn. zm.), ma obowiązek doręczenia korespondencji na adres do doręczeń elektronicznych.
⁶⁾ Maksymalna liczba znaków w pkt 7.1 wynosi 1000, natomiast w przypadku pkt 7.2.4 wartość ta odnosi się do pojedynczego wiersza. W przypadku potrzeby dodatkowego uzasadnienia, które wykracza poza wskazany limit znaków, uzasadnienie zamieszcza się na osobnych stronach i dołącza do formularza. W przypadku większej liczby wierszy w pkt 7.2.4 kolejne wiersze dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
⁷⁾ W przypadku zaznaczenia pola „nie” (wskazania terenu objętego pismem jako części działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych) można dodać załącznik z określeniem granic terenu w formie graficznej.
⁸⁾ Podaje się nazwę lub symbol klasy przeznaczenia terenu zgodnie ze standardami określonymi w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2023 r. poz. 977, z późn. zm.).
⁹⁾ W przypadku dołączenia do pisma załączników zawierających dane osobowe, inne niż wymienione w pkt 4, 5 i 6, załączniki te należy zanonimizować, tj. ukryć dane osobowe.

Formularz opracowany przez: GISON Sp. z o.o. - Innowacyjne rozwiązania dla e-Administracji

ul. Marcika 4, 30-443 Kraków | +48 12 200 24 28 | bok@gison.pl